22 травня 2013 року №  410

 

 

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА

пацієнта на проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ

 

Я, __________________________________________________________________

 

(прізвище, ім’я, по батькові особи, 

яка мала випадок контакту з кров\'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами)

______________________________________________________________________________,

(число, місяць, рік народження особи)

 

цим документом даю згоду на проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ.

Своїм особистим підписом я підтверджую, що співробітником установи/закладу мені була надана зрозуміла для мене інформація про мету, можливі наслідки, ризики та ускладнення під час проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ.

Мені надали можливість ставити будь-які запитання, що стосуються можливих побічних дій антиретровірусних препаратів, а також отримати повні та зрозумілі відповіді.

У випадках виникнення непередбачуваних ситуацій та ускладнень під час медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ я заздалегідь даю згоду на проведення всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення.

Я попереджений(а), що на вимогу лікаря мені необхідно здавати кров для проведення загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові протягом першого – четвертого тижнів профілактики, аналізів на наявність ВІЛ-інфекції через 6 тижнів, 12 тижнів, 6 місяців та 12 місяців, гепатитів В і С через 6 місяців.

Я попереджений(а), що в разі відмови від проведення необхідних профілактичних заходів, обстежень або порушення режиму прийому призначених препаратів є ризик інфікування ВІЛ. 

Я знаю, що маю право ставити запитання медичному працівнику стосовно проведення медикаментозної постконтактної профілактики інфікування ВІЛ, а в разі незадоволення відповіддю – звертатися до керівництва закладу охорони здоров’я або до Центральної етичної комісії МОЗ України.

Текст цієї інформованої згоди мною прочитано, своїм підписом я підтверджую повну згоду з усім вищезазначеним.

 

 

 

Підпис особи, яка мала випадок контакту з кров\'ю чи біологічними  матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами: _____________________    

 

Дата заповнення: _________________

 

Підпис лікаря закладу охорони здоров’я, який провів консультування: _______________________________________________________/____________

                                               (П. І. Б.)                                                       (підп